JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK O ŚWIADCZENIA Z FA – DRUK FA-1
Przy każdym skreśleniu – podpis wnioskodawcy – nie ma potrzeby wypełniania kolejnego wniosku. Daty wpisujemy po sprawdzeniu przez pracownika poprawnie wypełnionego wniosku.
Str. 1
Nazwa Organu Właściwego: Wójt Gminy Gdów
Adres: gmina Gdów, 32-420 Gdów nr 145
Część I pkt 1 – Dane osoby składającej wniosek o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zwanej dalej „wnioskodawcą” – wpisujemy dane tej matki lub ojca dzieci (dot. nieletnich uprawnionych), którzy następnie podpisują wszystkie wymagane oświadczenia we wniosku LUB wpisujemy dane pełnoletniej osoby uprawnionej, która następnie podpisuje wszystkie wymagane oświadczenia we wniosku,
Str. 2-4
Część I pkt 2 – Składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego na następujące osoby uprawnione do alimentów – wpisujemy wszystkie nieletnie dzieci uprawnione do alimentów LUB pełnoletnią osobę uprawnioną – jeżeli ona składa wniosek. W przypadku braku miejsc należy wypełnić Załącznik do wniosku FA-1Z
Str. 5
Dane członków rodziny – wpisujemy: osoby uprawnione do alimentów, rodzica, małżonka rodzica oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia. Nie wpisujemy osób zobowiązanych do alimentów. W przypadku braku miejsc należy wypełnić Załącznik do wniosku FA-1Z
Kolejne strony do wypełnienia zgodnie ze stanem faktycznym (każdy punkt powinien być wypełniony lub odpowiednio zaznaczony)
Str. 8
Część II pkt 2 – Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego – Oświadczenie wypełnia i podpisuje matka lub ojciec nieletnich uprawnionych.
Str. 9
Część II pkt 3 – Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego – Oświadczenie wypełnia i podpisuje pełnoletnia osoba uprawniona.
Uwaga:
Złożenie oświadczenia, że osoba uprawniona / osoby uprawnione w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będzie/będą się uczyć w szkole lub szkole wyższej oznacza ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego na wrzesień następnego roku kalendarzowego. W przypadku nie kontynuowania nauki w następnym roku szkolnym lub nieprzyjęciem do szkoły wyższej w następnym roku akademickim, należy ten fakt zgłosić do organu wypłacającego świadczenia – dotyczy pełnoletnich osób uprawnionych. Niezgłoszenie powyższego może skutkować nienależnie pobranym świadczeniem z funduszu alimentacyjnego i koniecznością jego zwrotu.
KONTO – 26 czytelnie wpisanych cyfr. Podany nr konta dotyczy tylko i wyłącznie danego wniosku. W przypadku chęci zmiany nr konta do innych świadczeń należy wypełnić druk Zmiana rachunku bankowego wypłaty świadczenia
Str. 9
Do wniosku dołączam następujące dokumenty – wpisujemy krótko wszystkie dołączone do wniosku dokumenty/oświadczenia (np.: kopia świadectwa pracy, PIT-11, załączniki: FA-1Z, ZFA-03, zaświadczenie komornika, oświadczenie o osobach zobowiązanych w dalszej kolejności itp.)
Podpis na końcu strony nr 9 oraz podpis pod klauzulą RODO
JAK WYPEŁNIĆ OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA, WIEKU, ZATRUDNIENIU I SYTUACJI EKONOMICZNEJ OSÓB ZOBOWIĄZANYCH WZGLĘDEM OSOBY UPRAWNIONEJ DO ALIMENTACJI, INNYCH NIŻ DŁUŻNIK ALIMENTACYJNY
Wpisujemy rodziców dłużnika- imię nazwisko, ich wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuację ekonomiczną (jeżeli rodzice nie żyją – wpisujemy imię i nazwisko rodzica z adnotacją – nie żyje) ew. wpisujemy inne osoby zobowiązane do alimentacji. Jeżeli dane nie są znane wpisujemy przykładowo: miejsce zamieszkania, zatrudnienie i sytuacja ekonomiczna nie jest mi znana.
JAK WYPEŁNIĆ OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU
Wpisujemy podając łączną kwotę za cały rok kalendarzowy poprzedzający okres świadczeniowy:
– alimenty od komornika (z zaświadczenia od komornika)
– alimenty od dłużnika
ew.
– stypendium szkolne
– stypendium socjalne
– zasiłek szkolny
– zasiłek chorobowy z KRUS
– zasiłek macierzyński z KRUS
– dochód uzyskany za granicą
i inne